Após analisar extensa literatura científica, a autarquia reforçou seu
entendimento de que não há evidências sólidas de que essas drogas tenham efeito
confirmado na prevenção e tratamento dessa doença.
O Conselho Federal de Medicina (CFM) divulgou o Parecer nº 04/2020 no
qual estabelece critérios e condições para a prescrição de cloroquina e de
hidroxicloroquina em pacientes com diagnóstico confirmado de COVID-19.
Após analisar extensa literatura científica, a autarquia reforçou seu
entendimento de que não há evidências sólidas de que essas drogas tenham
efeito confirmado na prevenção e tratamento dessa doença.
Porém, diante da
excepcionalidade da situação e durante o período declarado da pandemia de
COVID-19, o CFM entende ser possível a prescrição desses medicamentos em três
situações específicas.
Em todas as situações, o princípio que deve, obrigatoriamente,
nortear o tratamento do paciente é o da autonomia do médico, assim como a
valorização da relação médico-paciente, “sendo está a mais próxima possível,
com o objetivo de oferecer ao paciente o melhor tratamento médico disponível
no momento”.
PARECER CFM nº 4/2020
Da Conclusão
DA CONCLUSÃO
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Com base nos conhecimentos
existentes relativos ao tratamento
de pacientes portadores de
COVID-19 com cloroquina
e hidroxicloroquina, o
Conselho Federal de Medicina propõe:
a) Considerar o
uso em pacientes
com sintomas leves
no início do
quadro clínico, em que tenham
sido descartadas outras viroses (como influenza, H1N1, dengue), e que tenham
confirmado o diagnóstico
de COVID 19, a critério
do médico assistente, em
decisão compartilhada com o paciente,
sendo ele obrigado
a relatar ao doente que não existe até o momento nenhum trabalho que
comprove o benefício do uso da droga para o tratamento da COVID 19, explicando
os efeitos colaterais possíveis, obtendo
o consentimento livre
e esclarecido do paciente ou dos familiares, quando for o caso;
b) Considerar o
uso em pacientes
com sintomas importantes,
mas ainda não
com necessidade de cuidados
intensivos, com ou
sem necessidade de
internação, a critério do médico
assistente, em decisão compartilhada com o paciente, sendo o médico obrigado
a relatar ao
doente que não
existe até o
momento nenhum trabalho que
comprove o benefício do uso da droga para o tratamento da COVID 19, explicando
os efeitos colaterais
possíveis, obtendo o
consentimento livre e esclarecido do paciente ou dos familiares,
quando for o caso;
c) Considerar o
uso compassivo em
pacientes críticos recebendo
cuidados intensivos,
incluindo ventilação ecânica,
uma vez
que é difícil
imaginar que em pacientes com
lesão pulmonar grave
estabelecida, e na maioria
das vezes com resposta inflamatória sistêmica e
outras insuficiências orgânicas, a hidroxicloroquina ou a cloroquina possam
ter um efeito clinicamente importante;
d) O princípio que deve
obrigatoriamente nortear o tratamento do paciente portador da COVID-19
deve se basear
na autonomia do
médico e na
valorização da relação médico - paciente,
sendo esta a mais próxima possível, com o objetivo de oferecer ao doente o
melhor tratamento médico disponível no momento;
e) Diante da excepcionalidade da
situação o e durante
o período declarado
da pandemia, não cometerá
infração ética o
médico que utilizar
a cloroquina ou hidroxicloroquina, nos
termos acima expostos,
em pacientes portadores
da COVID - 19.
Essas considerações que serviram de
base para as decisões do CFM basearam-se nos conhecimentos atuais, podendo ser
modificadas a qualquer tempo pelo Conselho Federal de
Medicina à medida
que resultados de
novas pesquisas de
qualidade forem divulgados na
literatura.
Esse é o parecer, S.M.J.
Brasília, 16 de abril de 2020
MAURO LUIZ DE BRITTO RIBEIRO
Conselheiro Relator
PARECER CFM nº
|
4/2020
PARECER CFM nº
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4/2020
Cenários - Na visão do CFM, a primeira possibilidade
em que pode ser considerada o uso cloroquina e da hidroxicloroquina é no caso
de paciente com sintomas leves, em início de quadro clínico, em que tenham
sido descartadas outras viroses (como influenza, H1N1, dengue) e exista
diagnóstico confirmado de COVID 19. A segunda hipótese é em paciente com
sintomas importantes, mas ainda sem necessidade de cuidados intensivos, com
ou sem recomendação de internação.
O terceiro cenário possível é em paciente crítico recebendo
cuidados intensivos, incluindo ventilação mecânica. Porém, ressalta o
Parecer, é “difícil imaginar que em pacientes com lesão pulmonar grave estabelecida
e, na maioria das vezes, com resposta inflamatória sistêmica e outras
insuficiências orgânicas, a hidroxicloroquina ou a cloroquina possam ter um
efeito clinicamente importante”.
Em todos os contextos, a prescrição das drogas caberá ao médico
assistente, em decisão compartilhada com o paciente. O documento do CFM
ressalta que o profissional fica obrigado a explicar ao doente que não
existe, até o momento, nenhum trabalho científico, com ensaio clínico
adequado, feito por pesquisadores reconhecidos e publicado em revistas
científicas de alto nível, que comprove qualquer benefício do uso das drogas
para o tratamento da COVID-19. Ele também deverá explicar os efeitos
colaterais possíveis, obtendo o Consentimento Livre e Esclarecido do paciente
ou dos familiares, quando for o caso.
Infração ética - Observados esses aspectos, não
cometerá infração ética o médico que utilizar a cloroquina ou
hidroxicloroquina em pacientes portadores da doença. Em seu parecer, o CFM
aponta ainda para a necessidade de acompanhamento constante dos avanços
científicos no enfrentamento da COVID-19.
“Essas considerações que serviram de base para as decisões do
CFM basearam-se nos conhecimentos atuais, podendo ser modificadas a qualquer
tempo pelo Conselho Federal de Medicina à medida que resultados de novas
pesquisas de qualidade forem divulgados na literatura”, ressalta o
texto.
Para chegar a essas conclusões, o CFM promoveu reuniões com
representantes de diferentes sociedades de especialidades médicas, além de
pesquisadores convidados. O grupo fez uma extensa revisão da literatura
científica disponível sobre o tema.
Evidências - Ao final do trabalho, concluiu-se que
“não existem evidências robustas de alta qualidade que possibilitem a
indicação de uma terapia farmacológica específica para a COVID-19”. Também
foi constatado que, desde o fim de 2019, medicamentos estão sendo testados,
muitos deles com resultados promissores em testes em laboratório e através de
observação clínica. Apesar disso, “nenhum ainda foi aprovado em ensaios
clínicos com desenho cientificamente adequado, não podendo, portanto, serem
recomendados com segurança”.
Para o CFM, agora, o constante acompanhamento dos resultados dos
estudos com medicamentos é de extrema relevância para atualizar,
periodicamente, as recomendações sobre o tratamento da COVID-19. Segundo o
documento, existe consenso entre os pesquisadores de diferentes países de que
ensaios clínicos, com desenho adequado do ponto de vista científico, são
urgentes para orientar os médicos sobre qual o melhor tratamento para essa
doença.
Há relatos de que no cuidado de pacientes com COVID-19, a
cloroquina e a hidroxicloroquina, isoladamente ou associadas a antibióticos,
têm sido utilizadas, baseadas em resultados de estudos observacionais. Porém,
como explica o CFM, apesar de existirem justificativas para o uso desses
medicamentos, baseadas em suas ações anti-inflamatórias e contra outros
agentes infecciosos, seu baixo custo e os efeitos colaterais conhecidos, não
há, até o momento, estudos clínicos de boa qualidade que comprovem sua
eficácia em pacientes com COVID-19.
Efeitos adversos - Porém, essa situação pode mudar
rapidamente. Por exemplo, a Sociedade Americana de Doenças Infecciosas, em
documento publicado em 11 de abril, recomenda que a hidroxicloroquina e a
cloroquina, isoladamente ou associadas a azitromicina, só sejam utilizadas em
pacientes internados apenas dentro de protocolos clínicos de pesquisa.
Por sua vez, a Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR), ao
analisar a segurança da cloroquina e da hidroxicloroquina faz algumas
considerações, como a descrição de seus efeitos colaterais mais comuns:
desconforto abdominal, náuseas, vômitos e diarreia. Contudo, podem também
ocorrer toxicidade ocular, cardíaca, neurológica e cutâneas.
Pacientes portadores de psoríase, porfiria e etilismo podem ser
mais suscetíveis a eventos adversos cutâneos, geralmente sem gravidade. Em
casos raros, pode ocorrer hemólise em pacientes com deficiência de
glicose-6-fosfato-desidrogenase. A SBR ainda pede que seja dada atenção
especial à interação com outras drogas, como macrolídeos, quinolonas, alguns
anti-virais e antipsicóticos, o que pode levar a problemas cardiácos
(alargamento do intervalo QT).
Prevenção - No que se refere às estratégias e
métodos de prevenção à COVID-19, o documento do CFM ressalta que as únicas
reconhecidas, até o momento, para prevenir a infecção são o reforço à
higienização e se evitar a exposição ao vírus. Não há menção a qualquer
medicamento ou substância com essa finalidade.
“As medidas de isolamento social têm sido recomendadas em todo o
mundo como a única estratégia eficaz para impedir a disseminação rápida do
coronavírus”. Com isso, impede-se a sobrecarga dos sistemas de saúde,
permitindo cuidados aos pacientes com COVID-19, em especial os mais graves,
que necessitam de internação hospitalar e UTIs.
A autarquia também afirma que medidas focadas na higienização
também são altamente recomendadas, como lavar frequentemente as mãos; não
tocar os olhos, o nariz e a boca com as mãos não lavadas; evitar contato
próximo com as pessoas; e cobrir a boca e o nariz com o antebraço ao tossir
ou espirrar ou com lenços descartáveis.
Ainda se recomenda a procura de atendimento médico,
imediatamente, se a pessoa tiver febre, tosse e dificuldade em respirar. “O
reconhecimento precoce de novos casos é primordial para a prevenção da
transmissão. Atualmente, sabe-se que os casos não detectados e assintomáticos
são os maiores responsáveis pela elevada taxa de transmissão de SARS-CoV2”.
No caso de pacientes com quadros graves, o parecer do CFM aponta
que a literatura científica indica que há evidências fortes de que o cuidado
efetivo aos pacientes com COVID-19, com diminuição da mortalidade, está
relacionado à oferta de infraestrutura adequada.
Assim, a presença de médicos
e equipes de saúde com preparo adequado e com equipamentos de proteção
individual em número suficiente; a existência de leitos de internação e de
UTI; a presença de equipamentos de ventilação mecânica de boa qualidade e em
número suficiente; assim como o encaminhamento para cuidados intensivos,
quando indicado, são listados entre as ações recomendadas.
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